ADIPOFILLING® ADIPOFILLING®
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On décrit ci-après une méthode simple de fragmentation mécanique de tissu adipeux aspiré ou prélevé chirurgicalement, pour obtenir un « filler » de cellules adipeuses et de tissu connectival. Ce « filler biologique » peut être injecté pour corriger des déficits volumétriques profonds ou extrêmement superficiels. Le résultat de la procédure apparaît stable dans le temps. Grâce à la granulométrie standardisée du tissu adipeux, traité avec un mini-pimmer standard de cuisine, cette technique (Adipofilling®) semble faciliter les recherches sur la survie du tissu adipeux greffé, sur les supplémentations et sur les sélections des cellules.
Mots clé: lipofilling, Lipostructure, Adipofilling®.
Le transfert de lobules de tissu adipeux autologue obtenu par liposuccion est communément appelé lipofilling. Au cours de dernières années le lipofilling a été utilisé sur des zones localisées, pour corriger les absences de volume qui dérivent de causes primaires et secondaires. Récemment, les observations sur le nombre élevé de cellules staminales contenues dans le stroma connectival du tissu adipeux ont induit bon nombre d'auteurs à expérimenter le lipofilling pour améliorer et accélérer les processus de cicatrisation cutanée. Les procédures proposées consistent en la liposuccion avec des canules de petites dimensions, en la centrifugation à 3000 rpm, en l'injection à l’aide d’une micro-canule de petites quantités de lobules adipeux, distribués sur plusieurs zones séparées (1-2), en la préparation de tissu lobulaire avec une gaze ou une passoire, pour séparer le tissu à greffer des liquides restants, du sang et de la solution anesthésique. De nombreuses supplémentations ont également été proposées dans le but de moduler la lipolyse pendant la phase immédiatement successive à la greffe : insuline (3), bêta bloquants (4) et sérum autologue (5).
La greffe de lobule de tissu adipeux n'est pas versatile comme l'injection
d’un filler commercial sous-cutané. La structure « lobulaire » de la greffe ne
facilite pas la distribution uniforme notamment si elle très superficielle. La
survie de tissu injecté n’est pas reproductible en raison de l’influence de
nombreux facteurs. Le plus important est, à notre avis, la dimension des lobules
adipeux, suivie des autres facteurs tels que la vascularisation de la région
destinataire, l'âge, les modalités d'aspiration, la préparation des lobules, les
dimensions des adipocytes, les habitudes de vie comme le tabac et l'alcool et la
prise de médicaments. Les lobules de tissu adipeux, notamment si les dimensions
sont excessives, sont sujets à la nécrose et aux calcifications, ce qui se
traduit par la perte du résultat initial en limitant l’utilisation du
lipofilling pour les procédures d'augmentation du volume mammaire. Les risques
d'altérations tactiles et visuelles causées par des injections superficielles ou
en quantité excessive sont connus. Ces effets dérivent de la difficulté de
nutrition des lobules graisseux, du fait de leurs grandes dimensions. Pour
pallier à cet inconvénient, on exécute des mouvements répétés avec la seringue
pour greffer de petites quantités de tissu adipeux dans de nombreux tunnels
réalisés avec une micro-canule dans la région destinataire. Il va sans dire que
cette manœuvre est plus plutôt traumatique.
Pour éviter tous ces désavantages et permettre d’utiliser le tissu adipeux comme
filler permanent versatile et peu traumatique, nous avons mis au point une
simple procédure par laquelle les lobules qui dérivent de la liposuccion ou des
fragments obtenus de tissu adipeux prélevés lors d’une abdominoplastie peuvent
être dissociés en adipocytes individuels et micro-fragments de tissu connectival
injectable comme filler, avec une aiguille d'injection de 18 G ou de diamètre
inférieur.
A l’instar du lipofilling traditionnel, la région donatrice et la région destinataire sont marquées avec un stylo dermographique. Pour les augmentations volumétriques, on doit tenir compte du fait que le volume total d'adipocytes et de tissu connectival prélevé doit être trois fois supérieur à celui évalué pour exécuter la correction.
L'anesthésie est effectuée avec une solution de Klain modifiée (la solution physiologique est remplacée par la solution de Ringer lacté). Les lobules de tissu adipeux sont aspirés avec une seringue de 60 ml et avec une canule de 3, de 4 ou 5 mm. Ces canules au diamètre plus grand doivent être préférées aux canules de 2 mm parce que plus le diamètre est grand, moins le tissu aspiré est endommagé par le frottement de la canule. En effet, la forme cylindrique représente, d’un point de vue géométrique, la surface de contact minimale pour un volume maximal.
Ensuite, le tissu lobulaire aspiré est lavé dans un conteneur de verre avec du Ringer lacté. La solution de lavage est aspirée à plusieurs reprises avec une seringue et substituée jusqu'à ce que l’on atteigne la transparence. Le lavage ôte le sang et la lidocaïne qui inhibe potentiellement le transport de glucose et la croissance des adipocytes dans les milieux de culture (6). Les adipocytes et le tissu connectival peuvent être obtenus même de fragments tissulaires sous-cutanés prélevés chirurgicalement du bord emporté lors d’une intervention de chirurgie plastique abdominale.
Après avoir aspiré la quantité de tissu adipeux lobulaire nécessaire pour la correction (au moins 20 ml), et exécuté le lavage et l'élimination du liquide de lavage décrite ci-dessus, disposer une quantité maximale de 100ml de tissu lipoaspiré dans un récipient en pyrex de 250 ml, de 6,5 cm de diamètre. Ajouter dans le récipient environ 50 ml de Ringer lacté. La procédure pour transformer les lobules en adipocytes et tissu connectival consiste en 4 ou 5 passages (haut/bas) à l’aide d’un mini-pimmer de cuisine (Philips Essence) dont la pointe peut être stérilisée en autoclave (Fig. 1).
Le fil des lames du terminal doit être évalué après 25 stérilisations; en cas de perte de la coupe les lames, affûter les lames ou remplacer le terminal.
Les cellules adipeuses et le tissu connectival ainsi obtenu (Fig.2-3) sont versés dans deux ou plusieurs seringues de 20 ml où l’on a extrait au préalable le piston et bouché l'ouverture antérieure avec un bouchon en plastique qu’il est possible de stériliser (Tip guard tm, Scanlan International, US). Les seringues, remplies à ras bord, sont centrifugées à basse vitesse, à 300g pendant 3 minutes. Des vitesses plus élevées ne sont pas nécessaires et pourraient endommager la composante adipocytaire du tissu fragmenté. Après la centrifugation, vider le liquide s’étant accumulé dans la partie avant de la seringue en emportant le bouchon en plastique. Après avoir éliminé la composante liquide extraite de la centrifugation, boucher avec un doigt l'ouverture de la seringue insérer de quelques millimètres le piston de la seringue en l’inversant. Attendre que le tissu entre en contact avec le piston et éliminer l'air. Après avoir terminé la procédure, le volume du tissu adipeux aspiré se réduit d'environ la moitié parce que les lobules graisseux ont été fractionnés en cellules adipeuses et tissu connectival et occupent moins d'espace. Le traitement ne cause qu’une rupture cellulaire minimisée comme le montre la carence en huile sur la surface de la seringue après la centrifugation. Chez les patients plus jeunes, l’huile est quasiment absente.
Les adipocytes et le tissu connectival aptes à l'Adipofilling® peuvent dériver même du tissu sous-cutané obtenu du losange emporté lors d’une plastique abdominale. Dans ce cas, le tissu sous-cutané doit être émincé avant d'utiliser le mini-pimmer (Fig. 4). Les 4 ou 5 passages de cet instrument utilisés pour obtenir un matériel approprié avec le tissu lipoaspiré, doivent être triplés pour cette intervention.
Après que les adipocytes et le tissu connectival aient été centrifugés à
basse vitesse et que les liquides de lavage aient été éliminés, le tissu adipeux,
transformé dans un filler, est prêt pour être injecté par petites ou grandes
quantités.
Dans cette phase, il est possible ajouter, si l'on désire, une supplémentation
éventuelle.
Pour injecter de grandes quantités, utiliser une seringue de 20 ml et une canule
de 2 mm de diamètre; pour de petits volumes, un raccord métallique transfère le
matériau dans des seringues plus petites, de 2,5 ou de 1 ml. L'injection,
superficielle ou profonde est effectuée avec une aiguille 18 G ou un inférieure.
Pendant l'injection l'aiguille doit être toujours en mouvement pour éviter des
injections intraveineuses. La douleur due à l'injection peut être réduite en
administrant des sédatifs et sous anesthésie locale exécutée au niveau du point
d'entrée de l'aiguille. Le tissu sous-cutané ne doit pas être infiltré. En
alternative, la procédure peut être exécutée sous anesthésie générale.
Le cours postopératoire apparaît bon et les ecchymoses sont modestes. Au cours
du premier mois postopératoire, le patient doit absolument suivre un régime
hypercalorique et hyperprotéique.L'Adipofilling® peut être utilisé à de
nombreuses fins : pour corriger les asymétries mammaires (Fig. 5 ); pour en
augmenter le volume; pour améliorer l’aspect des prothèses mammaires (Fig. 6);
pour éliminer la sensation tactile déterminée par le bord de la prothèse (Fig.
7); pour remplacer la perte tissulaire sous-cutanée; pour améliorer les
cicatrices cutanées et la peau affectée par l’acné; pour augmenter le vermeil
(Fig. 8); pour améliorer le soi-disant code à barres des lèvres; pour corriger
les déficits volumétriques du visage (Fig.9 et 10); après la blépharoplastie,
pour offrir une apparence plus jeune à la zone orbitaire.
L'Adipofilling® est utilisé même chez nous pour rajeunir la peau du nez; pour obtenir un aspect plus naturel après la rhinoplastie et pour corriger, dans des cas sélectionnés, des rhinoplasties secondaires (Fig.11); L'Adipofilling® utilisé après ou en même temps que le lifting facial suspensif élastique corrige les asymétries préexistantes et améliore le résultat du lifting. Le contenu stromal des cellules staminales en justifie l'utilisation pour le traitement des ulcères et des radiodermites.
De 2003 nous avons opéré 55 patients en ambulatoire. Chez les premiers patients traités, environ 20 %, nous avons sous-estimé la quantité tissulaire nécessaire pour la correction et sommes intervenus de nouveau après six mois ou un an pour obtenir l'effet désiré. Aucun patient n’a subi de troisième intervention. En général l'Adipofilling® nous a permis d'obtenir d’excellents résultats en dépit des variables déterminées par l'âge, des conditions métaboliques, des habitudes comme la consommation de tabac et d'alcool et des traitements pharmacologiques. Après l’œdème initial, les liquides sont absorbés par l'organisme et la cellule adipeuse a un volume plus petit par effet du choc du transfert. Après environ un mois le rétablissement des volumes qui résulte être permanent dans le temps a lieu. L'échographie effectuée tous les six mois après l’Adipofilling® au niveau des régions mammaires a confirmé le maintien du volume. Les mammographies effectuées deux ans après l'Adipofilling® n'ont pas révélé de calcifications ni d’autres signes dû à l’intervention. Les seins sont restés souples au toucher et sans artefacts. L'Injection de cellules adipeuses et de tissu connectival dans des régions où la peau est extrêmement fine, comme dans les régions palpébrales et l'injection dans le vermeil, n'ont jamais causé d'altérations tactiles ou visuelles.
Cette technique simple que nous avons appelée Adipofilling® ouvre la
possibilité d'utiliser le tissu adipeux comme « filler biologique » permanent,
sous-cutané ou profond. Les cellules et le tissu connectival obtenu avec la
fragmentation peuvent être injectés avec une aiguille en minimisant le trauma.
La distribution du tissu injecté est optimale et ne demande pas de mouvements
répétés de la seringue. Il n'y a pas des altérations tactiles même si le tissu
est injecté très superficiellement. Des quantités de tissu considérables peuvent
être injectées sans complications pour la possibilité de distribuer et modeler
la greffe. Aucune calcification n'a lieu. Les cellules isolées semblent avoir
des possibilités de survie plus élevées par rapport aux lobules de tissu adipeux.
En effet, les adipocytes extraits avec la liposuccion peuvent être considérés
comme des cellules très vitales, comme le suggère leur capacité de transporter
du glucose en conditions basales et sous stimulation insulinique (7-8-9). . La
standardisation granulométrique qui se réalise avec la fragmentation représente
un intéressant point de départ pour les recherches sur la survie, sur les
supplémentations et sur l’utilisation des cellules staminales, contenues en
nombre élevé dans le stroma tissulaire adipeux.
En plus des avantages déjà cités, il est nécessaire de tenir compte du fait que
l'importance de ce filler biologique est déterminée même par l'extrême légèreté
et transparence du tissu.
Les complications possibles de l'Adipofilling® dérivent d’un plus grand risque
d’injection dans les vases sanguins, que l’on évite en aspirant ou en maintenant
l'aiguille en mouvement pendant l'injection.
L'Adipofilling® semble être prometteur dans les augmentations volumétriques du
sein, des fesses et dans toutes les pertes tissulaires sous-cutanées. Sur le
visage, cette technique, en plus de restaurer les volumes, permet de rétablir la
symétrie et de réaliser une couche de cellules adipeuses fine et complète et un
tissu connectival sous la peau pour rajeunir l’aspect et en améliorer les
caractéristiques. Intéressantes, les possibilités de l'Adipofilling® dans la
région nasale pour corriger, sans interventions complexes, les artefacts
chirurgicaux issus de la rhinoplastie (voir Fig.11). Aujourd'hui, avec notre
expérience clinique, nous considérons l'Adipofilling® comme une technique sûre
et une versatile, mais surtout un point de départ valide pour toute ultérieure
expérimentation nécessaire visant à répondre aux nombreuses questions encore
sans réponse, dans ce type d'interventions.
1) Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure. Clin. Plast. Surg.
1997; 24: 347-67
2) Coleman SR. Structural fat grafts: the ideal filler? Clin Plast Surg 2001;
28:111-119
3) Yuksel E, Weinfeld AB, Cleek R et al. Increased free fat-graft survival with
the long-term, local delivery of insulin, insulin-like growth factor-I, and
basic fibroblast growth factor by PLGA/PEG microspheres. Plast Reconstr Surg
105:1712, 2000
4) Ayhan M, Senen D, Adanalii G, Gorgu M et al: Use of beta-blockers for
increasing survival of free fat grafts. Aesth Plast Surg 25:338-242,2001
5) Capurro S., Cavalchini A.: A simple technique for bloodless surgery. Plast.
Reconstr. Surg. Volume 115(3) March 2005 pp 965-966
6) Moore JH, Kolaczynski JW, Morales LM, et al. Viability of fat obtained by
syringe suction lipotomy: Effect of local anesthesia with lidocaine. Aesth Plast
Surg 19:335-339,1995
7) Bastard JP, Cuevas J, Cohen S, Jardel C, et al. Percutaneous adipose tissue
biopsy by mini-liposuction for metabolic studies. J Parenteral Enteral Nutr
1994;18:466-468
8) Kashiwagi A. Verso MA, Andrews J, el al: In vitro insulin resistance of human
adipocytes isolated from subjects with non-insulin-dependent diabetes mellitus.
J Clin Invest 72:1246-1254, 1983
9) Foley JE, Kashiwagi A, Verso MA, et al: Improvement in in vitro insulin
action after one month of insulin therapy in obese non-insulin-dependent
diabetics. J Clin Invest 72:1901-1909,1983